[Zurück zur Trefferliste]

Praxis und Theorie der Priorisierung in der Medizinischen Rehabilitation

 

Projektkennung VfD_11_002049
Laufzeit von 03/2011 bis 06/2014
Webseitehttp://www.zbv.uni-luebeck.de/index.php?id=82
Status des Projekts laufend
GesamtprojektPriorisierung in der Medizin: Eine theoretische und empirische Analyse unter besonderer Berücksichtigung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
ProjektkuerzelDFG FOR655

 

Projektbeschreibung

Fragestellung(en) In welcher Form, unter welchen Bedingungen und mit welchen Implikationen kann das schwedische Modell der Priorisierung auf den deutschen Versorgungskontext übertragen werden? Welche Besonderheiten sind dabei 1.) für den deutschen Kontext insgesamt und 2.) für den gewählten Versorgungsbereich der Medizinischen Rehabilitation zu berücksichtigen?

Hintergrund / Ziele Hintergrund: Die Debatte um Priorisierung in der medizinischen Versorgung gewinnt in Deutschland zunehmend an Fahrt – allerdings fast ausschließlich in Fachkreisen. Mit Priorisierung ist die gedankliche Feststellung von Vor- und Nachrangigkeiten bestimmter Indikationen, Patienten(-gruppen) oder auch medizinischer Maßnahmen gemeint. Priorisierung ist strikt zu unterscheiden von Rationierung, d.h. der faktischen Zuteilung von knappen Ressourcen. Priorisierung kann vernünftige und gerechte Rationierungsentscheidungen informieren und vorbereiten, determiniert sie jedoch nicht. Priorisierung lässt Raum für klinische und/oder politische Entscheidungen. Sie bedarf einer sicheren ethischen Basis und Kriteriologie.

DFG-Forschergruppe: Seit 2007 befasst sich eine DFG Forschergruppe (FOR655, 11 Teilprojekte) mit der „Priorisierung in der Medizin: Eine theoretische und empirische Analyse unter besonderer Berücksichtigung der Gesetzlichen Krankenversicherung“. In Lübeck wurde während der ersten Phase dieser Forschergruppe (2007-2010) das schwedische Modell der Priorisierung analysiert und auf seine Übertragbarkeit in den Kontext des deutschen Gesundheitssystems untersucht. Auch die Priorisierungsdebatten in Norwegen, Dänemark, den Niederlanden und Frankreich wurden und werden im Rahmen von assoziierten Forschungsarbeiten analysiert.

Europäische Vorbilder: Die Ergebnisse der Lübecker Vorarbeiten zeigen, dass es im europäischen wie außereuropäischen Ausland nicht um die Frage geht, ob priorisiert werden soll, sondern in wessen Interesse, mit welchen Zielen, wie und von wem. Eine besondere Rolle spielt regelmäßig die Frage nach Grundwerten und Kriterien, die die Priorisierung in der medizinischen Versorgung anleiten sollen. In Norwegen und Schweden wurden zu diesen Fragen bereits in den Jahren 1985 bzw. 1992 eine Staats- bzw. Parlamentskommission gegründet. Die schwedische Parlamentskommission schloss ihre Arbeit mit einem 1995 veröffentlichten Bericht ab; er enthält eine „ethische Plattform“, die die nationale Moralität Schwedens vergegenwärtigt und kräftigt. Die drei genannten Grundwerte 1.) Menschenwürde, 2.) Bedarf und Solidarität und 3.) Kosteneffizienz bilden seither in Schweden die Basis jeder konkreten Priorisierung. Sie sind im Folgenden weiter ausdifferenziert und in konkrete Kriterien übersetzt worden: Dies sind insbesondere die Schwere und Gefährlichkeit des Krankheitszustandes, die Nutzen- und Schadenspotenziale der jeweiligen Intervention, deren ökonomische Effizienz und die Evidenzlage zu jeder einzelnen Komponente. Auf Grundlage dieser Axiologie und Kriteriologie wurden anschließend für mehrere Versorgungsbereiche konkrete Priorisierungsleitlinien entwickelt (zuerst 2004 für die umfassende Behandlung von Herzerkrankungen). Dieser Typ Leitlinie enthält keine konkreten Behandlungsempfehlungen, sondern eine Rangabstufung sogenannter „Condition-Intervention-Pairs“ (CIP; d.h. Problem-Leistungs-Kopplungen). Sie beziehen sich auf diagnostische, präventive, kurative, rehabilitative und palliative Problemlagen. Jedes CIP erhält einen Rang zwischen 1 (ganz besonders wichtig) und 10 (am unwichtigsten). In Schweden wurden und werden solche Priorisierungsleitlinien von Fachgremien entwickelt, an denen relevante klinische Akteure beteiligt sind. Für die Entwicklung der kardiologischen Priorisierungsleitlinien waren dies neben Kardiologen auch Vertreter anderer ärztlicher Fachgebiete, des Pflegepersonals, der Physiotherapie und Psychologie sowie schließlich auch je ein Ethiker, ein Ökonom und Vertreter einer nationalen schwedischen Behörde (Socialstyrelsen). Zur Erarbeitung weiterer Priorisierungsleitlinien und ihrer Aktualisierungen wurden später Patientenvertreter integriert. Die Methodologie zur Erstellung dieser Priorisierungsleitlinien liegt als Veröffentlichung in englischer Sprache vor (Broqvist et al. 2012; „National Model for Transparent Prioritisation in Swedish Health Care“). In Schweden dienen die Leitlinien der Orientierung von Ärzten, Gesundheitspolitikern und Patienten, sie schreiben den Klinikern jedoch keine Entscheidungen vor. Sie hatten und haben das Potential, die Versorgungsqualität insgesamt zu verbessern und ihre (auch regionale) Qualität zu vereinheitlichen.

Ziele des Projekts: In der 2. Förderphase (2011-2014) beschäftigt sich das Lübecker Teilprojekt (B4) mit der Erprobung des schwedischen Priorisierungsmodells im Kontext des deutschen Gesundheitssystems. Dies geschieht anhand der Entwicklung einer Priorisierungsleitlinie für den Bereich der Anschlussrehabilitation (AR) bzw. Anschlussheilbehandlung (AHB) nach akutem Koronarsyndrom oder koronarer Intervention (einschl. Bypass-OP, STENT). Damit soll eine Blaupause für Priorisierung auch in anderen Versorgungsbereichen erarbeitet werden. Als Basis für die Entwicklung der Priorisierungsleitlinie dient die in Schweden entwickelte Methodologie mit den dort angewandten Priorisierungskriterien.

Dabei werden folgende Ziele verfolgt:

1.Ausarbeitung einer Priorisierungsleitlinie (theoretische Einführung, Priorisierungsliste nach schwedischem Vorbild) und deren Konsentierung im Rahmen einer multidisziplinären und multiinstitutionellen Konsensuskonferenz.

2. Erprobung der Übertragbarkeit des schwedischen Modells auf einen konkreten Versorgungsbereich im deutschen Gesundheitssystem

a. Methodisch: Machbarkeit und ggf. Anpassung des Priorisierungsverfahrens.

b. normativ: Anwendbarkeit von ethischer Basis und Kriteriologie, ggf. Anpassung an das deutsche Gesundheitssystem und den spezifischen Versorgungsbereich.

c. theoretisch: Klärung von Intention und Adressaten sowie Rahmen- und Vorbedingungen der Priorisierung, von Art, Abstraktionsniveau und Genauigkeit der Priorisierungsobjekte sowie von Anwendungsbereichen und Implikationen von Priorisierungsleitlinien.

3. Identifikation von Nutzenchancen und Schadensrisiken von Priorisierung in Deutschland.

4. Entwicklung einer Blaupause zur Erstellung von Priorisierungslisten in weiteren Versorgungs- bzw. Indikationsbereichen.
Methodik Die Erstellung einer Priorisierungsleitlinie nach schwedischem Vorbild für die Anschlussrehabilitation nach akutem Koronarereignis oder koronarer Intervention erfordert eine Reihe von Arbeitsschritten. Diese werden in erster Linie von den Projektmitarbeitern an der Seniorprofessur für Bevölkerungsmedizin der Universität zu Lübeck ausgeführt. Dabei wird ein regelmäßiger enger Austausch mit Rehaklinikern aus der Region gepflegt. Zudem begleitet und unterstüzt ein multidisziplinärer Beirat die Projektarbeit, der zwei Mal im Jahr die bisherigen Ergebnisse sowie das geplante weitere Vorgehen kritisch diskutiert. Die Projektarbeit wird außerdem von der Deutschen Rentenversicherung Nord und Bund sowie von der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.V. (DGPR) unterstützt.

Die einzelnen Arbeitsschritte sind im Folgenden aufgeführt:
1. Erstellung einer möglichst vollständigen Liste von somatischen, psychischen und sozialen Problemen von typischen Rehabilitanden und der zu ihrer „Behandlung“ für wesentlich gehaltenen Interventionen für den Bereich der AHB nach akutem Koronarsyndrom oder koronarer Intervention (Kostenträger DRV und GKV). Hierzu werden einschlägige Leitlinien und Fachpublikationen berücksichtigt. Die Erstellung dieser Liste erfolgt zudem in engem Austausch mit Reha-Klinikern.

2. Exploration des „Ist-Zustandes“ der im genannten Bereich erbrachten Leistungen und der Indikationen von Rehabilitanden anhand von aktuellen Registerdaten der DRV Bund sowie aus dem TROL-Register (Transparenz-Register zur Objektivierung von leitliniengerechtem Risikofaktoren-Management) der Firma MSD.

3. Berücksichtigung der Perspektiven von Rehabilitanden und Reha-Klinikern unterschiedlicher Disziplinen. Hierzu wird eine Fragebogen-Erhebungen zu Problemlagen und Behandlungswünschen von Anschlussrehabilitanden dreier norddeutscher Reha-Kliniken durchgeführt. Zusätzlich ist eine postalische Befragung von Reha-Klinikern zur Gewichtung von Reha-Leistungen und Condition-Intervention-Pairs aus ihrer Sicht geplant.

4. Identifikation und Formulierung von ca. 120 Condition-Intervention-Pairs zum genannten Versorgungsbereich anhand von Leitlinien und Fachpublikationen sowie im Austausch mit Rehaklinikern und multidisziplinären Expertengruppen.

5. Festlegung und Operationalisierung der projektrelevanten Priorisierungskriterien nach dem schwedischen Vorbild und unter Berücksichtigung normativer Vorgaben und Rahmenbedingungen des deutschen Versorgungskontexts.

6. Exemplarische Recherche von Schweregrad, Nutzenchancen und Kostenaspekten zu einzelnen CIPs als Grundlage für die spätere Zuordnung von Priorisierungsrängen. Hierbei werden insbesondere Evidenzsynthesen sowie die in relevanten klinischen Versorgungsleitlinien zusammengetragenen Informationen berücksichtigt.

7. Klärung theoretischer Fragen und Erstellung einer Einleitung zur Priorisierungsleitlinie sowie einer Blaupause für die Priorisierung in anderen Versorgungsbereichen.

8. Priorisierung der CIPs und Zuordnung der Ränge. Dies geschieht auf Grundlage der zuvor identifizierten Priorisierungskriterien. Die Arbeitsgruppe an der Seniorprofessur für Bevölkerungsmedizin erarbeitet hierfür einen Vorschlag, der zunächst mit Reha-Klinikern und dem wissenschaftlichen Beirat diskutiert wird.

9. Ausarbeitung der Priorisierungsleitlinie und deren Konsentierung im Rahmen einer multidisziplinären und multiinstitutionellen Konsensuskonferenz. Dieser Konsensuskonferenz werden die theoretische Einleitung zur Priorisierungsleitlinie, ein Bericht über das Vorgehen zu ihrer Erstellung sowie die Zuordnung der Ränge zur Konsentierung vorgelegt.
Datenbasis Primärdaten
Studiendesign modellhafte Entwicklung einer Priorisierungsleitlinie
Untersuchte Geschlechter weiblich und männlich
Untersuchte Altersgruppen nicht untersucht
Ergebnisse Ergebnisse finden Sie in den Veröffentlichungen.

Forschende und kooperierende Einrichtungen

Projektverantwortliche

Förderung

Veröffentlichungen

Schlagwörter

 

Stand: 11.07.2013